תרופות שלא בסל הבריאות: איך הפכה הפוליסה לחשובה והכרחית כל כך?

לפני כמה חודשים פנה אליי איש קבע וביקש לבטל את פוליסת התרופות שלא בסל הבריאות שברשותו, "עברתי על כל ההוצאות והחשבונות, והחלטתי שמדובר בעשרות שקלים מיותרים שאני יכול לחסוך אותם", הוא סיפר לי.

התגובה הראשונה שלי הייתה כמובן לומר לו שהוא עושה טעות. במציאות של היום אי אפשר לדעת, מה עלול לבוא מחר. זה גם שיעור שלמדנו בשנתיים האחרונות, בעקבות נגיף הקורונה. הרי מי ציפה שדבר כזה יגיע?

הוא המשיך ואמר לי שסל הבריאות בישראל הוא רחב ומקיף ושיש לו גם כיסוי עבור זה מקופת החולים שלו, שאמורים להספיק לו. אני מצידי התעקשתי והסברתי לו כמה חשובה הפוליסה הזו, "אולי אחת הכי חשובות שיש אפילו", אמרתי, "היא מסייעת לאנשי הקבע ולמשפחות שלהם להתמודד עם סיכונים שונים במסגרת תפקידם ומעניקה להם כיסוי חשוב".

לשמחתי אחרי מסע שכנועים ושיקוף אמיתי של כל היתרונות של הפוליסה: החל מעלות נמוכה ביחס לתועלת, כיסוי מתחדש כל שנה ואפשרות להרחיב את הכיסוי עם פוליסת תרופות בהתאמה אישית, שמעניקה עוד מיליון ש"ח יותר למחלות סרטן, הוא השתכנע.

באותו רגע חשבתי על אבא שלי, ומה היה קורה אם הוא היה רוצה לבטל את הפוליסה, וזה מה שנתן לי את המוטיבציה לא לוותר.

לפני כמה שבועות הוא חזר אליי. הקול שלו היה נשמע אחרת בטלפון. הוא סיפר לי שאיבחנו אצלו סרטן ושהוא זקוק לתרופה שלא בסל התרופות, שאל אם הביטוח שהוא עשה מכסה את זה, ואם כן באיזה סכום? באותו רגע עברה אצלי צמרמורת, כי ידעתי שהעבודה שלי ושל צוות יש ביטוח באמת מצילה חיים. לא פחות.

אחרי שבדקתי את הביטוח, גיליתי שאכן הוא זכאי לשיפוי של 2,000,000 ש"ח. אין תחושת סיפוק גדולה מזו.

תקציב סל התרופות ב-2023 הגבוה ביותר אי פעם – אם זאת עדיין תרופות רבות נותרו בחוץ

אמנם סל התרופות הציבורי בישראל הוא רחב ומקיף מאוד, אבל הוא לא יכול לתת מענה לכלל המטופלים. לא פעם ועדת סל התרופות, שמפרסמת מדי שנה בינואר, אילו תרופות נכללות בסל, נאלצת לקחת החלטות קשות, כשהיא יודעת שכל תרופה שנכנסת או לא נכנסת לסל, עלולה להשפיע על בריאותם של לא מעט אנשים.

למרבה הצער, ההחלטה של הועדת היא קריטית ומשאירה מטופלים רבים עם הצורך לממן מכיסם הפרטי, תרופות באלפי ועשרות אלפי שקלים בחודש, זאת כאשר המצב הבריאותי של חלקם לא מאפשר להם לצאת לעבוד ולממן את הוצאות הטיפול הרבות.

אמנם תקציב סל התרופות עמד ב-2023 על סכום באמת מכובד של 650 מיליון שקלים, אבל עדיין השמיכה שהוא מעניק מתקשה לכסות את כלל הסיטואציות הרפואיות הקיימות. הועדה מתנהלת מול סיטואציה לא קלה ואפילו בלתי אפשרית, בחלק מהמקרים לועדה לוקח כמה שנים להכניס לסל תרופות חדשניות, לפעמים אין לה אפשרות להכניס תרופות יתום יקרות מאוד למחלות נדירות, בגלל שיקולי עלות מול תועלת.

הפתרון האפשרי: פוליסת תרופות שלא בסל הבריאות

אחד הפתרונות שהולכים וצוברים תאוצה בשנים האחרונות עבור המטופלים הרבים, שסל התרופות או הביטוחים של קופות החולים לא מספקים מענה למצבם הרפואי, היא פוליסת תרופות מיוחדות, שמכונה גם: פוליסת תרופות שלא בסל הבריאות, שנמצאת במסגרת ביטוח בריאות פרטי.

הפוליסה כוללת, לרוב, מימון לתרופות הבאות:

1. תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות
2. תרופות off-label, שהמבוטח לא זכאי להן בגלל התוויה רפואית שונה, כלומר כאשר השימוש בתרופה שונה מזה שאושר לה.
3. כיסוי לתרופות יתום – מספר החולים המצומצם עבור ריפוי המחלות הנדירות להן הן נועדו, גורם לכך שלולא פוליסה זו, המטופלים יאלצו לשלם עבורן סכומי עתק, כדי שלחברות התרופות ישתלם ליצרן. יש להדגיש, שבחלק מהפוליסות קיים ספציפית עבור תרופות יתום ועבור תרופות יקרות אחרות, פטור מהשתתפות עצמית, לרוב כשעלות התרופות היא כ-10,000 ש"ח בחודש ומעלה.

מהו גובה הכיסוי הממוצע בפוליסה זו?

התקרה הכספית הכוללת שניתנת במסגרת ביטוח זה ע"י חברות הביטוח השונות משתנה, ויכולה לנוע בין סכום של כ-1,000,000 ש"ח המתחדש כל שנה, לבין כ-12,000,000 ש"ח, לכל תקופת הביטוח.

בחלק מחברות הביטוח קיימת הרחבה לפוליסת תרופות מיוחדות, המכונה פוליסת תרופות בהתאמה אישית.

במסגרתה מספר חברות ביטוח מעניקות הרחבה של עוד כ-1,000,000 ש"ח לתקרה הכספית, הניתנת למחלות הסרטן, הנפוצות כל כך לצערנו. בנוסף, הן מעניקות אפשרות לאבחן באופן גנטי את התרופה אשר מתאימה למחלתו של כל אדם על פי הגנטיקה שלו, ולהעניק לו תרופה מתאימה, גם אם אושרה לשימוש לסיטואציה רפואית אחרת בכלל. וכן, כוללות כיסוי לתרופות לחולה הנמצא בסכנת חיים, שאושרה לשימוש אחר, אך רופא מומחה החליט שהיא יעילה ממשית עבור המטופל,  בהתאם לשני פרסומים מדעיים מקבולים, שקבעו כי התועלת המופקת ממנה עולה על הסיכון.

יש ביטוח מעניקה לאנשי הקבע, המשוחררים והפורשים והציבור הרחב בכלל, את הליווי הביטוחי, הפיננסי והפנסיוני האישי, אנושי והמתקדם ביותר

אם בעבר המילים: ביטוח בריאות פרטי, נחשבו לנחלתם של המעמד הגבוה או של אוכלוסיות מבוגרות בלבד, אנחנו רואים יותר ויותר מבוטחים שמבינים את ערך הרב שהם מקבלים מביטוח זה, כשמקביל העלויות שלו ירדו בצורה ניכרת, ומאפשרות לרבים לרכוש אותו.

המציאות היומיומית כיום מחייבת את אנשי, משוחררי ופורשי הקבע ואת הציבור הרחב בכלל, להיות עם אצבע על הדופק, ולתכנן היטב את עתידם הכלכלי, על מנת שיוכלו לחיות ברווחה גם לאחר הפרישה מהשירות או מהעבודה או בכל סיטואציה רפואית שעלולה לבוא.

לצורך כך, המומחים של "יש ביטוח" עומדים לרשותכם ויעניקו לכם ליווי ביטוחי, פיננסי ופנסיוני צמוד, במהלכו הם יתאימו את הביטוחים ואת אפיקי ההשקעה והחיסכון הטובים והמשתלמים ביותר עבורכם, בהתחשב במגוון רחב של פרמטרים, לרבות הסטטוס האישי, הצרכים, השאיפות, תוכנית עתידיות, רמת סיכון מתאימה, מקורות, ועוד.